お名前 (必須) ふりがな (必須) 生年月日 (必須) 195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001 年 123456789101112 月 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 応募部門 (必須) ミスミズ 2020年3月31日時点の年齢 (必須) 出身地 (必須)※都道府県・市町村 最終学歴 (必須) 職業・学年 (必須) 身長 (必須) 体重 (必須) 3サイズ (必須) B: cm/ W: cm/ H: cm 応募理由 (必須)※200字以内 自己PR (必須)※200字以内 郵便番号 (必須) 住所(必須) 電話番号(必須) ※携帯電話可 連絡可の番号を記載 メールアドレス(必須) 全身写真(必須) バストアップ(必須) ※写真のファイルサイズは3MB以内でお送り下さい。それ以上の写真は送信できません。ご注意下さい。 以下の事項を確認の上、同意される方はボックスにチェックをお願いします。 (必須) 私は上記に提供した本人が、ミス・ワイン群馬の協賛企業の営業活動 (最新情報のお知らせ、商品開発等)のために使用されることを承諾いたします。 私は上記に提供した本人が、ミス・ワイン群馬の協賛企業の企業活動 (イベント、登録等)のために使用されることを承諾いたします。
